Cyfrowa rekonstrukcja uśmiechu

Przedstawiamy przypadek pacjenta, który utracił estetykę swojego uśmiechu a z nią pewność siebie. Zespół składający się z lekarza dentysty i technika dentystycznego postawił sobie za cel odtworzenie funkcjonalnych i anatomicznych cech zębów, przywracając pacjentowi uśmiech.

Uśmiech to grymas powstający przez napięcie mięśni po obu stronach ust. Uśmiechając się, pokazujemy emocje, a ukazując w uśmiechu zęby, odkrywamy cząstkę siebie, możemy tym samym stwierdzić, że usta nie tylko pełnią funkcję biologiczną, ale pozwalają nam odzwierciedlić to, co czujemy.

Poniżej przedstawiono przypadek pacjenta, który utracił estetykę swojego uśmiechu, a z nią pewność siebie. Zespół składający się z lekarza dentysty i technika dentystycznego postawił sobie za cel odtworzenie funkcjonalnych i anatomicznych cech zębów, przywracając pacjentowi uśmiech.

Przypadek kliniczny

Pacjent, lat 38, zgłosił się do kliniki stomatologicznej w celu poprawy estetyki swojego uzębienia. U pacjenta stwierdzono: liczne ubytki pochodzenia próchnicowego i niepróchnicowego, starcie patologiczne zębów, przerost dziąseł w odcinku przednim w żuchwie i szczęce oraz pozostawiony korzeń zęba 46 (fot. 1a i 1b). W celu zaplanowania pracy wykonano pacjentowi zdjęcia radiologiczne oraz zostały pobrane łuk twarzowy i relacja centralna.

fot. 1a. Stan uzębienia pacjenta w dniu zgłoszenia się na konsultację

fot. 1a. Stan uzębienia pacjenta w dniu zgłoszenia się na konsultację

 

fot. 2. Wax-up w celu określenia planu leczenia pacjenta

fot. 2. Wax-up w celu określenia
planu leczenia pacjenta

 

fot. 3. Mock-up dla zwizualizowania założonego rezultatu

fot. 3. Mock-up dla zwizualizowania
założonego rezultatu

fot-4

fot. 4. Dzięki specjalnej podstawie skanującej wykonano Multi Die Skan, by idealnie zeskanować słupek

 

fot. 5. Skany modeli z preparacją oraz z wax-up zostały automatycznie połączone. Dzięki tej funkcji skorzystano, z tak zwanego „ducha”, czyli na każdym etapie projektu technik dentystyczny mógł wyświetlić wax-up i kontrolować projekt koron”

fot. 5. Skany modeli z preparacją oraz z wax-up zostały automatycznie połączone. Dzięki tej funkcji skorzystano, z tak zwanego „ducha”,
czyli na każdym etapie projektu technik dentystyczny mógł wyświetlić wax-up i kontrolować projekt koron”

 

fot. 6. Etap projektowania – Morphology. Możliwość wyboru kształtu zębów z trzech firm: Vita, Candulor i Merz, łącznie 22 kształty

fot. 6. Etap projektowania – Morphology. Możliwość wyboru kształtu zębów z trzech firm: Vita, Candulor i Merz, łącznie 22 kształty

 

fot. 7. Narzędzie Incisal Variation pozwala na indywidualizację brzegów siecznych koron w odcinku przednim oraz ich okolic przyszyjkowych

fot. 7. Narzędzie Incisal Variation pozwala na indywidualizację brzegów siecznych koron w odcinku przednim oraz ich okolic przyszyjkowych

 

 Procedura planowania pracy protetycznej

fot-8

fot. 8. Bloczki ceramiczne zaaplikowane w multiblock holder w celu wycięcia sześciu uzupełnień w jednym czasie

Po zazwierakowaniu modeli i przeanalizowaniu pozycji żuchwy do szczęki w pozycji centralnej, zdecydowano się wykonać wax-up. Dzięki odtworzeniu prawidłowego kształtu anatomicznego zębów oraz uzyskaniu prowadzeń siecznych i kłowych (fot. 2), stwierdzono konieczność wykonania odbudów protetycznych na wszystkich zębach.
Lekarz dentysta przygotował pacjenta, wykonując leczenie zachowawcze, endodontyczne oraz periodontologiczne i usunął korzeń zęba 46, jak również dokonał natychmiastowej implantacji.
Po przygotowaniu przedprotetycznym przedstawiono pacjentowi projekt nowego uśmiechu. W tym celu wykonano przedlewy z masy silikonowej, które posłużyły do przełożenia wstępnego projektu uśmiechu do ust pacjenta. Mock-up został wykonany z materiału tymczasowego (fot. 3), tak aby umożliwić pacjentowi określenie swoich preferencji estetycznych oraz aby lekarz dentysta mógł sprawdzić aspekty funkcjonalne i fonetyczne.

 

 

 

 

 

 

 

fot-9

 

fot. 9a i 9b. Korony w odcinku przednim wykonane w materiału VITA Triluxe Forte. Charakteryzacja uzupełnień farbkami i glazurą VITA Akzent Plus

fot. 9a i 9b. Korony w odcinku przednim wykonane w materiału VITA Triluxe Forte.
Charakteryzacja uzupełnień farbkami i glazurą VITA Akzent Plus

 

Etapy wykonania uzupełnień protetycznych

Wykonanie rekonstrukcji zwarcia u pacjenta podzielono na cztery etapy:
„„
– etap pierwszy: odcinek przedni w szczęce,
– etap drugi: odcinek przedni w żuchwie,
„„- etap trzeci: odcinek boczny lewy,
„„- etap czwarty: odcinek boczny prawy.
Każdy z odcinków pracy został spreparowany przez dentystę, pobrano wyciski oraz rejestator zwarcia.
W celu uzyskania najlepszych i najbardziej przewidywalnych efektów zdecydowano się wykonać uzupełnienia za pomocą technologii CAD/CAM. Owa technika projektowania prac w systemie komputerowym pozwoliła stworzyć rekonstrukcję uśmiechu w sposób przewidywalny, na podstawie wcześniej przygotowanego i zaakceptowanego przez pacjenta projektu.

 

fot. 11. Za pomocą jednego kliknięcia myszą osiągamy stabilne kontakty okluzyjne

fot. 11. Za pomocą jednego kliknięcia myszą osiągamy stabilne kontakty okluzyjne

fot. 10. Narzędzie Biogeneric Variation pozwala na wybór jednego ze stu kształtów, najbardziej zbliżony do zębów pacjenta

fot. 10. Narzędzie Biogeneric Variation pozwala na wybór jednego
ze stu kształtów, najbardziej zbliżony do zębów pacjenta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Materiałoznawstwo

fot. 12. Precyzja cięcia powierzchni żującej osiągnięta za pomocą wiertła o średnicy 0,6 mm w procesie cięcia Extra Fine

fot. 12. Precyzja cięcia powierzchni żującej osiągnięta za pomocą wiertła o średnicy 0,6 mm w procesie cięcia Extra Fine

W opisywanym przypadku podjęto decyzję o wykorzystaniu dwóch rodzajów materiałów. W odcinku od piątki do piątki w szczęce i żuchwie, który wpływa na estetykę uśmiechu, u pacjenta wybrano materiał firmy VITA – TRILUXE FORTE. Jest to materiał ceramiczny posiadający cztery warstwy o różnej intensywności kolorystycznej, który dzięki grze kolorów imituje gradację naturalnego zęba. Łatwość obróbki i charakteryzacji materiału w drodze do osiągnięcia założonego efektu w pełni uzasadnia wybór tej ceramiki.
W odcinku bocznym zdecydowano się na materiał funkcjonalny, który dzięki swej hybrydowej budowie idealnie adaptuje się w jamie ustnej. Materiałem tym jest VITA VITA ENAMIC – pierwsza dentystyczna ceramika hybrydowa na świecie, która posiada strukturę podwójnie usieciowaną, to połączenie: 86% ceramiki i 14% polimeru. Materiał ten przekonuje swoją wysoką niezawodnością, stabilnością krawędzi oraz wiernym odzwierciedleniem anatomicznych detali w procesie frezowania. Dzięki swej budowie osiąga on podobną ścieralność co ludzkie szkliwo, dlatego uznano ową cechę za przeważający atut w odniesieniu do przypadku przedstawionego na wstępie tego artykułu.

fot-13

Schemat pracy w odcinku przednim w szczęce i w żuchwie

Przygotowane zgodnie ze standardami modele umieszczono w artykulatorze, a następnie, za pomocą automatycznego skanera inEos X5 firmy Dentsply Sirona, stworzono wirtualny obraz modeli. Skan modeli z preparacją został wykonany z należytą precyzją, dzięki wykorzystaniu skanu rotacyjnego, każdego słupka osobno (fot. 4a i 4b). Dzięki możliwości samoistnego nakładania się obrazów, technik dentystyczny w procesie tworzenia kontrolował projekt wirtualny względem wax-upu (fot. 5).
Atutem użycia owej technologii okazała się możliwość wczytania z oprogramowania inLab 15.0 kształtów zębów z bazy (fot. 6). Z dostępnych katalogów wybrano kształt firmy Merz (Artegral AF BI Shape), który przejawiał najwięcej cech wspólnych z wax-upem.
Przy użyciu szerokiej gamy narzędzi projektowych uzyskano satysfakcjonujący efekt, który dopracowano, tworząc naturalną fakturę zarówno brzegu siecznego, jak i okolicy przyszyjkowej (fot. 7).

Gotowy projekt wysłano do oprogramowania CAM, który pozwolił na umieszczenie pracy w bloczkach ceramicznych. Maszyna wycinająca inLab MCX5 umożliwiła w jednym czasie wycięcie sześciu koron (fot. 8), a dzięki zdublowaniu wierteł w magazynku na narzędzia, żywotność narzędzi frezujących nie była istotna. Gdy wiertło zużyło się, maszyna nie przerywała procesu frezowania, tylko pobierała nowe z magazynka.
Korony po wyfrezowaniu zostały osadzone na modelu w artykulatorze. Technik dentystyczny wprowadził potrzebne zmiany w kształcie anatomicznym koron, aby w pełni uzyskać założone prowadzenie sieczne i kłowe.
Po obróbce kształtu i nadania faktury, przystąpiono do ich charakteryzacji.

W tym celu użyto farbek i glazury VITA Akzent Plus (fot. 9a i 9b). Ten zestaw do indywidualizacji uzupełnień protetycznych, dzięki swej fluorescencji fluorescencji i stabilności koloru ułatwia osiągnięcie zamierzonych efektów. Materiał można stosować w połączeniu ze wszystkimi ceramikami dentystycznymi oraz dla każdego WRC (wskaźnika rozszerzalności cieplnej), a fakt, że występuje w trzech postaciach: proszku, pasty oraz sprayu gwarantuje szeroki zakres zastosowania.

Schemat pracy w odcinku bocznym w szczęce i żuchwie

Podobnie jak w odcinku przednim, początkowe etapy pracy zostały powtórzone, odlano i umieszczono w artykulatorze modele, a następnie zeskanowano je, by uzyskać wirtualny obraz pola protetycznego.
Oprogramowanie inLab 15.0 automatycznie połączyło modele szczęki i żuchwy oraz zaznaczyło zasięgi preparacji pozwalając przyspieszyć proces twórczy.
Dzięki opcji Positioning, technik dentystyczny w łatwy sposób ustawił korony tak, aby stały poprawnie w łuku. Mając możliwość przemieszczania jednocześnie koron, osiągnął ten efekt za pomocą kilku ruchów myszką. Dodatkowo wykorzystał narzędzie przekształcające w dowolny sposób kształt koron (fot. 10). Dzięki tej funkcji klasyczny kontur przybrał jedną ze stu możliwych postaci.

Uzyskując zamierzoną pozycję i kształt uzupełnień, ostatnim i najważniejszym krokiem było dostosowanie kontaktów okluzyjnych. Posługując się narzędziem Contact-Occlusal (fot. 11), system zredukował nadmiar kontaktów na wszystkich zębach.
Tak przygotowany projekt wysłano do maszyny inLab MCX5 w celu wyfrezowania koron z bloczków ceramicznych. W przeciwieństwie do odcinka przedniego, nie wszystkie korony miały zostać wycięte z jednego rodzaju bloczka, dlatego w uchwycie zaaplikowano nie tylko bloczki VITA TRILUXE FORTE, ale i również VITA Enamic. Do wyfrezowania koron użyto dodatkowo wiertła o średnicy 0,6 mm (fot. 12), aby uzyskać jak najlepsze efekty struktury powierzchni żującej.

fot. 14. Skan modelu z wkręconym TiBasem z nałożonym automatycznie skanem maski dziąsłowej

fot. 14. Skan modelu z wkręconym TiBasem z nałożonym automatycznie skanem maski dziąsłowej

 

 

fot. 15. Łącznik cyrkonowy wycięty z dysku przed synteryzacją

Po wycięciu, korony zostały obrobione. Sprawdzono również, czy przy prowadzeniu siecznym i kłowym następuje natychmiastowe rozkontaktowanie uzupełnień w odcinku bocznym. Następnie przystąpiono do charakteryzacji koron. Uzupełnienia na zęby przedtrzonowe zostały pomalowane tak, jak te w odcinku przednim, zaś korony na zęby trzonowe ręcznie wypolerowano (fot. 13).

 

fot. 16. Zacementowany na łączniku tytanowym łącznik indywidualny z osadzoną na nim koroną z materiału VITA Enamic

fot. 16. Zacementowany na łączniku tytanowym łącznik indywidualny z osadzoną na nim koroną z materiału VITA Enamic

 

Schemat wykonania korony na implancie z łącznikiem indywidualnym

Używając oprogramowania inLab 15.0, bez problemu w jednym etapie wykonano zarówno korony na słupkach, jak i odbudowę na implancie w pozycji 46. Ze względu na głębokie umiejscowienie implantu, zdecydowano się na wykonanie łącznika indywidualnego z tlenku cyrkonu oraz koronę z VITA ENAMIC, która zagwarantuje nie tylko znakomitą elastyczność, lecz także wyjątkową odporność na obciążenia.
Chcąc uzyskać najlepsze efekty, wykorzystano w oprogramowaniu opcję Implant Multilayer. Podstawą stał się łącznik TiBase firmy Dentsply Sirona, który zeskanowano z czapeczką ScanBody (fot. 14). Dzięki czapeczce system mógł odtworzyć pozycję implantu, technik dentystyczny w celu ułatwienia sobie pracy wykorzystał opcję Multilayer poprzez zaprojektowanie korony o pełnym kształcie, a następnie podzielenie jej automatycznie na łącznik, który będzie idealnym fundamentem dla pracy oraz dostosowanej do niego korony.
Gotowy łącznik wycięto z dysku, stosując tlenek cyrkonu Sirona inCoris ZI (fot. 15), zsynteryzowano go i zacementowano do tytanowej bazy za pomocą Multilink Hybrid Abutment. Następnie osadzono na nim koronę, która została wcześniej wycięta wraz z innymi uzupełnieniami z bloczka ceramicznego (fot. 16).

 

Wykończenie pracy

Przygotowane korony zostały przekazane etapami do gabinetu stomatologicznego. W nim dokonano przymiarki prac. W przypadku prac pełnoceramicznych, które chłoną kolor z filarów zębów, cenne okazało się dobranie koloru cementu. Dzięki pastom try-in, lekarz dentysta wraz z pacjentem mogli zdecydować o tym, czy odcień pracy jest dobry, czy może należy go ocieplić bądź ochłodzić. Następnie praca została zacementowana przy użyciu cementu Variolink II.

fot-17

fot-17b

fot-17c

 

Podsumowanie

Nasze starania przyniosły rezultat w postaci satysfakcji pacjenta (fot. 17a–17d). Dobrze ułożony plan leczenia i dobór idealnych materiałów umożliwiły nam wykonanie pracy, która współgrała z wizją i oczekiwaniami pacjenta. W procesie twórczym był on częścią naszego zespołu, a to zaowocowało pracą, która w pełni ukazuje jego indywidualność.

Artykuł przygotowany przez:

tech. dent. Patrycja Miałkowska
patrycja.mialkowska@soldent.pl

Gala Beauty Stars 2018

 

Mamy zaszczyt poinformować, że nasza Klinika została zgłoszona do plebiscytu "Gala Beauty Stars 2018", bardzo dziękujemy za zaufanie!

Obecnie trwa głosowanie. Zapraszamy do oddania głosu na SOLDENT:

https://www.gala.pl/gbs/2018/gabinety-stomatologiczne
lub za pomocą formularza:

Z góry dziękujemy!